קרטיטיס הרפטית לאחר ניתוח קטרקט

זיהום הרפטי בקרנית זמן קצר לאחר ניתוח קטרקט בחולים ללא רקע של מחלה הרפטית קודמת

ד"ר יעל וסרצוג וד"ר אירית ברקת
מכון העיניים על שם מוריס וגבריאלה גולדשלגר
בית החולים שיבא, תל השומר


הקדמה

הרפס קרטיטיס הנו סיבוך נדיר של ניתוח קטרקט. בספרות קיימים כמה דיווחים על הופעה ראשונית של זיהום הרפטי בקרנית לאחר ניתוח להשתלת קרנית או לאחר ניתוחי רפרקציה, אולם ישנם רק שני דיווחים על הופעה של זיהום מסוג זה לאחר ניתוח קטרקט. אנו אספנו שלושה מקרים שבהם הופיע זיהום הרפטי בקרנית זמן קצר לאחר ניתוח קטרקט, בחולים ללא רקע של מחלה הרפטית קודמת. במאמר זה נציג את אחד המקרים.

מקרה לדוגמה

בת 71 עברה ניתוח קטרקט בעין שמאל. הניתוח כלל פאקואמולסיפיקציה והשתלת עדשה, במהלך תקין. לחולה אין עבר של זיהום הרפטי בעין או בפה. בבדיקת העין שנעשתה למחרת הניתוח היו חדות הראייה - 6/120, לחץ תוך-עיני - 22 ממ"כ, בצקת קרנית בינונית עם קפלים בדסמט, ואפיתל שמור. הומלץ על טיפול בטיפות דקסמטזון שש פעמים ביום, וכן בטיפות טימולול פעמיים ביום. בביקורת שבוצעה עשרה ימים לאחר הניתוח חדות הראייה בעין המנותחת השתפרה ל-6/12. הבצקת בקרנית השתפרה אף היא, אולם דנדריט הרפטי קלאסי נראה בחלק העליון הפריפרי של הקרנית, לא סמוך לאזור החתך הניתוחי בקרנית. הטיפול בטיפות הסטרואידים הופסק מיד, והוחלף בטיפות וולטרן, וכן הותחל טיפול במשחת זובירקס 3%, חמש פעמים ביום.

חמישה ימים לאחר מכן הדנדריט כמעט נעלם לחלוטין, והטיפול במשחת הזובירקס הופחת באופן הדרגתי, עד שהופסק לחלוטין כשלושה שבועות לאחר התחלת הטיפול. חדות הראייה אז הייתה 6/7.5, ובדיקת העין הייתה תקינה. 

דיון

לא קיימת הסכמה כללית בנוגע לגורמים שעלולים לגרום להישנות של מחלת הרפס עינית. גורמים אפשריים הנם זיהום מערכת הנשימה העליונה, חום, מצבים עונתיים, לחץ פסיכולוגי, וטראומה עינית. מחקר ה-Herpetic Eye Disease Study Group (HEDS) לא מצא קשר בין הישנות של זיהום בהרפס ובין לחץ נפשי, זיהום סיסטמי, חשיפה לשמש, מחזור חודשי, הרכבת עדשות מגע או חבלה לעין. 

העלנו כמה מנגנונים אפשריים לראקטיבציה של הרפס לאחר ניתוח קטרקט:

1. הטראומה הניתוחית - בכל החולים שתוארו הקרטיטיס ההרפטית אובחנה סמוך לניתוח הקטרקט, בין ימים אחדים לשבועות אחדים לאחר הניתוח. ייתכן שהווירוס שנמצא לטנטי בגנגליון הטריגמינלי עובר ראקטיבציה כתוצאה מן החתכים הניתוחיים בקרנית.
2. הטיפול המקומי בסטרואידים - ידוע כי טיפול ממושך בתכשיר סטרואידלי טופיקלי יכול לגרום לראקטיבציה ולרפליקציה של נגיף הרפס לטנטי. כל החולים שתוארו טופלו בטיפות סטרואידים, כחלק מן הטיפול הסטנדרטי בתהליך הדלקתי הפוסט-ניתוחי.
3. הטיפול לגלאוקומה - בספרות קיימים כמה דיווחים בנוגע לקשר שבין טיפול מקומי אנטי-גלאוקומטוטי ובין קרטיטיס הרפטית, אולם קשר זה לא נבדק דיו ולא הוכח בצורה מוחלטת.

טיפול חלופי לדלקת הפוסט-ניתוחית בחולה שאינו יכול לקבל טיפות סטרואידליות מסיבות שונות הנו טיפות וולטרן (diclofenac). בעבודות שבדקו את השפעתן של טיפות הוולטרן על קרטיטיס הרפטית לא הודגמה התלקחות של המחלה. בעבודתנו האבחנה של קרטיטיס הרפטית נסמכה על המראה הקליני האופייני וכן על תגובה קלינית טובה ומהירה לטיפול האנטי-הרפטי. חסרונה של העבודה הוא בכך שלא נלקחו תרביות מהעיניים לצורך אישוש האבחנה.

מסקנות

כל רופא עיניים המבצע ניתוחי קטרקט חייב להיות מודע לאפשרות הופעתה של קרטיטיס הרפטית לאחר הניתוח. זיהוי מוקדם של הבעיה וטיפול מתאים יכולים להביא לתוצאות מצוינות. הטיפול שאנו ממליצים עליו במקרים אלו הנו הפסקה מידית של הטיפול בטיפות סטרואידים, מתן חלופי של טיפות אנטי-דלקתיות מסוג NSAID, כגון וולטרן, ומתן טופיקלי של טיפול אנטי-הרפטי, דהיינו, משחת זובירקס 3%.