אינטרלאסיק ושדרוג החומרה ל- 30 KH

דר' אורי מלר
מנתח בכיר במרכז הרפואי "עיניים" ובמרכז הרפואי "קפלן"

ניתוח הלייזר להסרת המשקפיים הפך בשנים האחרונות לאחד הניתוחים הנפוצים ביותר ברפואה בכלל, וברפואת העיניים בפרט. בניתוח זה, מבוצע למעשה ליטוש של קרנית העין באמצעות אקסימר-לייזר אשר מקנה לקרנית את המבנה הדרוש, וכפועל יוצא, את התיקון האופטי הרצוי.

ניתוחי "פני השטח"
משפחת ניתוחי הלייזר הראשונה קרויה משפחת ניתוחי "פני-השטח" (surface). בניתוחים אלה מבוצעת הסרה של אפיתל הקרנית טרם הליטוש, על מנת לאפשר לאקסימר-לייזר לבצע כראוי את פעולתו. לקבוצה זו שייכים סוגי הניתוחים מסוג PRK, LASEK ו- אפי-K (אפי-לאסיק) כשההבדל ביניהם הוא אופן הסרת האפיתל. ב- PRK, מוסר אפיתל הקרנית באופן מלא, והוא נבנה מחדש כעבור מספר ימים. בניתוחי הלאסק והאפי-K, מורם מתלה אפיתל באופן זמני, והוא מוחזר חזרה למקומו לאחר ליטוש מיטת הקרנית ע"י האקסימר-לייזר. בלאסק, הרמת המתלה מבוצעת ידנית באמצעות אלכוהול בריכוז נמוך, ובאפי-K, הרמת המתלה מבוצעת בצורה מכאנית באמצעות סכין מחומר פלסטי המונעת באמצעות מנוע קטן. בניתוחים אלה, משך ההחלמה ארוך יחסית ומלווה באי-נוחות וכאבים והסיבוכים העיקריים כוללים הצטלקויות וזיהום. לא קיים הבדל מהותי בתוצאות הניתוחים השונים בקבוצה זו.
 
ניתוח הלאסיק
במשפחה השניה, משפחת הלאסיק (LASIK), מבוצעים 2 שלבים: בשלב הראשון ישנה יצירה של מיתלה קרנית (flap) והרמתו באופן זמני, ובשלב השני מבוצע הליטוש באמצעות מכשיר האקסימר-לייזר והחזרת המתלה למקומו.
בניתוח הלאסיק המסורתי, שלב יצירת המתלה הוא שלב מכאני. בשלב זה מבוצע חיתוך של הקרנית באמצעות מכשיר הקרוי מיקרוקרטום, שפורס פרוסה דקה מהקרנית באמצעות להב מתכתי. למרות שסוג ניתוח זה נחשב לבטוח, רוב הסיבוכים הקשורים אליו מקורם הן באותו חיתוך מכאני והן בעוביו של המתלה שעומד בממוצע על 160 מיקרון.

אינטרא-לאסיק
ניתוח הלאסיק המתקדם יותר נקרא אינטרא-לאסיק. בניתוח זה לא נעשה כלל שימוש בסכין. יצירת מתלה הקרנית מבוצעת באמצעות מכשיר לייזר מסוג Intralase Femtosecond Laser מונחה מחשב. בטיפול מבוצעת סדרת  פולסים של קרן לייזר אינפרא-אדומה באנרגיה נמוכה ובמהירות רבה של 10-15 לשניה. האנרגיה הנוצרת מכל פולס, מפרקת את סיבי הקולגן ליצירת בועת גז (CO2) ולמים. פעולה זו קרויה photodisruption. סדרה של עשרות אלפי פולסים כאלה, יוצרת בועיות אוויר קטנות בקוטר של 10-12 מיקרון לאורך ולרוחב המתלה. התמזגות בועיות אלה יוצרות את החתך ההוריזונטלי במתלה הקרנית. סדרה נוספת של פולסים, זה על גבי זה, יוצרת בסוף הטיפול את החתך הוורטיקלי הקרוי חתך הצד. באופן זה, נוצרת הפרדה בין סיבי הקולגן בקרנית ליצירת המתלה המבוקש. המנתח בשיתוף עם הטכנאי, יכולים לשלוט בפרמטרים רבים, שאינם בשליטה בשימוש בחיתוך באמצעות החיתוך המכאני במיקרוקרטום.
באמצעות תוכנת המחשב, ניתן לשלוט בדיוק רב בקוטר ועובי המתלה, זווית חתך הצד, באנרגיות השונות ובפרמטרים נוספים המספקים בידי המנתח כלי רב עוצמה ומתוחכם, ליצירת מתלה אחיד ומדוייק לאורך כל שטחו, מתלה אופטימלי שתורם להצלחת הטיפול. לאחר יצירת המתלה, הוא מורם באמצעות מכשיר מיוחד (spatula) ןמיד לאחר מכן, מתחיל שלב הליטוש באקסימר-לייזר, בדומה ללאסיק מכאני.
היתרונות ביצירת מתלה מונחה לייזר כוללים אפשרות לתכנון מתלה דק ביותר, כ- 100 מיקרון בהשוואה ל- 160 במתלה המכאני. יצירת המתלה בצורה זו הינה מדוייקת וצפויה יותר1,2 ובעלת סטיית-תקן קטנה מזו של המיקרוקרטום המכאני. כמו כן המתלה הנוצר ע"י פעולה זו הינו אחיד ומדוייק, אחוז הסיבוכים התוך-ניתוחיים נמוך, ותוצאות חדות הראיה טובות יותר בשימוש בשיטה זו, בהשוואה ללאסיק המכאני.3 כמו כן התוצאות בטיפול בצילינדרים ובקוצר-ראיה גבוה טובים מאלו של הלאסק או האפי-K.
לאחרונה, שודרג מכשיר הלייזר לדגם 30KH המקנה יתרונות נוספים. זמן יצירת המתלה התקצר בכ- 40% בהשוואה לגרסת ה- 15KH. יתרון נוסף הוא איכות משטח המשתית בקרנית שהשתפרה וזאת כתוצאה מצמצום המרווחים בין בועיות האוויר שנוצרות. כמו כן, ירדה גם רמת האנרגיה הנחוצה ליצירת המתלה בכ- 40%. כל אותם יתרונות, מעמידים את החיתוך מונחה הלייזר באמצעות האינטרלייז FS בקדמת הטכנולוגיה בתחום ניתוחי הלייזר להסרת המשקפיים. המכשיר עבר את אישור ה- FDA בשנת 1999, ונכנס לשימוש קליני בשנת 2000. כיום, משתמשים במכשיר כ- 200 מרכזים בארה"ב, וכ- 100 מרכזים במדינות נוספות. ישראל הייתה בין המדינות הראשונות מחוץ לגבולות ארה"ב בה נרכש המכשיר. כיום, "עיניים" הוא המרכז ביחיד בארץ המחזיק במכשירים אלה בהם בוצעו עד היום למעלה מ- 10,000 ניתוחי אינטרא-לאסיק.

1. Kezirian GM, Stonecipher KG. Comparison of the IntraLase femtosecond laser and mechanical keratomes for laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2004, 30: 804-811.

2. Binder PS. Flap dimensions created with the IntraLase FS laser. J Cataract Refract Surg. 2005, 30: 121-126.

3. Durrie DS, Kezirian GM. Femtosecond laser versus mechanical keratome flaps in wavefront-guided laser in situ keratomileusis: prospective contralateral eye study. J Cataract Refract Surg. 2005, 30: 121-126.