השתלות קרנית באמצעות אינטרלייז

טכנולוגיה מתקדמת לחיתוך קרנית באמצעות לייזר משפרת תוצאות ומקצרת את תהליך ההחלמה

(Intralase enabled keratoplasty (IEK)

ד"ר אורי מלר
רופא עיניים בכיר
המרכז הרפואי קפלן, רחובות ,"עיניים" תל אביב וירושלים


השתלות קרנית בשיטות שונות מוצעות כבר יותר מ-100 שנה. השתלת הקרנית הקלאסית כוללת חיתוך כפתור בעל עובי מלא מקרנית הנתרם, והחלפתו בכפתור קרנית התורם. בשנים האחרונות התפתחו טכניקות שונות שהביאו למהפכה בתחום השתלות הקרנית. אחת הדוגמאות לכך היא שיטת Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty (DLEK), שבה מוחלפת רק השכבה הקדמית של הקרנית. שיטה זו מתאימה לאותם מצבים שבהם השכבה הפנימית בריאה ואינה זקוקה להחלפה; שיטה נוספת שנעשתה פופולרית ביותר בשנתיים האחרונות היא Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty (DSEK), שבה מוחלפת רק השכבה הפנימית (דצמט ואנדותל). שיטה זו יעילה במקרים של מחלת "פוקס" או במקרים של בצקת קרנית על רקע פגיעה בשכבת האנדותל. שיטות אלה כוללות שימוש במכשור מכני או ידני המאפשר את יצירת פרוסת הקרנית הרצויה.

מכשיר האינטראלייז, הפועל בטכנולוגיית Femtosecond Laser, יצר מהפכה ושינוי בתפיסה בכל הנוגע לפעולות ניתוחיות בקרנית. בטכניקה זו נוצרות אלפי בועיות אוויר זעירות המתמזגות ליצירת חתך אחיד בתוך משתית הקרנית. מאז שנת 2000 נעשה שימוש קליני בטכנולוגיה זו, בעיקר בתחום ניתוחי התשבורת. בעזרתה המנתח יוצר מתלה קרנית טרם הליטוש באקסימר-לייזר. לאחרונה פותחה במכשיר הלייזר הזה תוכנת IEK, המאפשרת יצירה של חתכים מעוצבים בקרנית בדומה לפיסול בידי אמן. בשיטה זו נוצר זיווג מודרני בין ניתוחי הקרנית הקלאסיים ובין ניתוחי התשבורת המתקדמים. באמצעות אותם חיתוכים מיוחדים אפשר לשפר את המבנה הגאומטרי של אזורי החיתוך, ובכך לשפר את החיבור בין השתל לאזור ההשתלה, לשחזר טוב יותר את מבנה הקרנית התקין, להקטין את האסטיגמציה הנוצרת ולהגדיל את הסיכוי לתוצאות טובות מבחינת חדות הראייה ואיכותה. כמו כן, בזכות שטח הפנים הרחב יותר וצורת המגע בין השתל לאזור הנתרם, ניתן להסיר את התפרים תוך זמן קצר יותר (8-6 חודשים במקום שנה עד שנתיים).

באמצעות חיתוך הפמטוסקונד-לייזר ניתן כיום לבצע כמה סוגי תבניות שתל :

1. Top hat – היתרון של תבנית זו הוא הגדלה בכמות תאי האנדותל הנתרמים, נוסף להגדלת שטח המגע בין השתל לאזור הנתרם ולשיפור באיטום. לדבר חשיבות רבה במקרים דוגמת מחלת "פוקס" ובצקות קרנית לאחר ניתוחי הסרת ירוד (PBK).

2. Mushroom – צורה הפוכה לצורת ה"כובע", ובה מושתל שתל בעל שטח פנים קדמי גדול יותר. הטכניקה משפרת את האיטום, מקטינה את האסטיגמציה הנוצרת ומשמרת יותר תאי אנדותל של המטופל עצמו. מבנה זה מומלץ למשל במקרים של קרטוקונוס.

3. Zigzag – היתרון במבנה זה הוא יצירת אפוזיציה טובה של השתל, הקטנת האסטיגמציה הנוצרת ושיקום מהיר יחסית של הראייה.

נוסף לאלה קיימות עוד צורות: Christmas Tree, Tongue and grooved Zig Square- ועוד.

ההשתלה מבוצעת לרוב בהרדמה מקומית ומורכבת משני שלבים:
השלב הראשון מבוצע בחדר הלייזר, ובו נלקח כפתור השתל מהתורם באמצעות anterior chamber מלאכותי. נוסף לכך, מבוצעים באמצעות הלייזר חתכים מקדימים בקרנית המטופל ומושארת רקמה לא חתוכה כדי למנוע דלף של מי הלשכה עד לזמן ההשתלה.
השלב השני מבוצע בחדר ניתוח באותו מרכז או במרכז אחר, שהמטופל מוסע אליו כשהעין חבושה. בחדר הניתוח מבוצע חיתוך ידני של שארית הקרנית שלא נחתכה, והשתל נתפר למקומו.

השתלת קרנית באמצעות האינטרלייז אינה מקצרת את משך הניתוח ואינה חוסכת בעלותו; להפך - עלות הניתוח עשויה להיות כפולה. כמו כן, העברת המטופל מחדר הלייזר לחדר הניתוח שההשתלה מבוצעת בו עשויה להערים קשיים. לעומת זאת, היתרונות הם רבים: יכולת הבחירה של המנתח בצורות ההשתלה השונות עולה, איכות ההשתלה והדיוק משתפרים ולמטופל ניתנת אפשרות לבחור בשיקום ראייה מהיר ואיכותי יותר. בטווח הארוך אין ספק שהיתרונות גוברים על חסרונות העלות.
לאחרונה בוצעו בארץ שני ניתוחים בשיטה זו. הניתוחים בוצעו בחדרי הניתוחי של "עיניים" בירושלים על ידי ד"ר שמואל לוינגר ופרופ' טובה ליפשיץ, בהשתתפות מנתחי עיניים בכירים מרשת "עיניים".

באמצעות מכשיר האינטרלייז והטכנולוגיה של חיתוך הקרנית בעזרתו, תחום השתלות הקרנית עלה מדרגה ונפתח אופק חדש למנתח הקרנית ולמטופליו. כיום המנתח יכול לבחור ממגוון אפשרויות חיתוך, ו"לפסל" בקרנית כראות עיניו בהתאם לכל מקרה ומקרה. המטופל עשוי ליהנות מהחלמה מהירה יותר ומאיכות ראייה טובה מזו שהכרנו בניתוחי הקרנית הקלאסיים.